Osteokondroos

Osteokondroos on pakiline probleem, selle all kannatavad inimesed üle kogu maailma. See on selgroolülide ja nende vahel paiknevate lülivaheketaste laialt levinud degeneratiivne haigus, mis esineb erinevates vanuserühmades.

Mis on osteokondroos

Patoloogia on kõigi selgroo haiguste seas juhtival kohal ja on seotud progresseeruvate degeneratiivsete-düstroofsete muutustega ühes või mitmes selgroo liikumise segmendis. Seda diagnoositakse ligikaudu 40% alla 35-aastastest patsientidest, vanemas eas avastatakse osteokondroos 9 inimesel 10-st.

Kõigi selgroolülide vahel on lülidevahelised kettad, mis toimivad amortisaatoritena. Nad neelavad stressi, mis langeb selgroolülidele kõndimisel ja erinevatel füüsilistel tegevustel. Kettad on erineva suurusega; emakakaela piirkonnas on need väikesed, nimmepiirkonnas suurimad, kuna see piirkond kannab maksimaalset koormust.

Intervertebraalsete ketaste struktuur on keskel sama - suure elastsusega tarretiselaadne nucleus pulposus. Seda ümbritsevad ringikujuliselt kiudrõngas ja otsaplaadid. Osteokondroosiga muutub lülivaheketaste kuju ja suurus ning need kuluvad kiiremini. See loob eeldused lülisamba deformatsioonide, spondüloosi, hernia ja muude haiguste tekkeks.

Kui kõhrekoe toitumine on häiritud, muutuvad kettad õhemaks, mis vähendab nende elastsust, tugevust ja suurendab haprust. Nad muudavad asendit ja kiulisele membraanile ilmuvad mikroskoopilised praod. Isegi minimaalsed muutused intervertebraalsetes ketastes häirivad nende funktsiooni, põhjustades erineva intensiivsusega valu. Selliste muutuste taustal luuakse tingimused erinevateks siseorganite haigusteks, kuna nende aktiivsus sõltub selgroo seisundist ja impulsside juhtivusest piki närve.

Haiguse põhjused

Peamiseks põhjuseks võib nimetada inimese liikumise meetodit – püsti kõndimist. Ainult inimesed kõnnivad kahel jalal. Lähimad sugulased, kõrgemad primaadid, tõusevad ainult mõnikord jalule, see on abistav liikumisviis, nii et nad ei karda osteokondroosi. Selleks, et inimene haigust vältida, on vaja muuta liikumisviisi ja vähemalt osaliselt eemaldada lülisamba vertikaalkoormus. Kuid see on võimatu, kui inimkond ei lähe merele, muutes ujumise transpordivahendiks.

Püstise kehahoiaku tõttu on luu-lihaskond arenenud, kuid selles suunas, et kaitsta kolju põrutuskoormuste eest. Lülisamba kaitsmiseks on selgroolülide vahel elastsed padjandid, vetruvad jalavõlvid, põlveliigeste kõhred ja 2 selgrookõverust.

Kõigil inimestel tekib haigus ühel või teisel määral. Seda võib nimetada loomulikuks protsessiks, mis toimub keha vananemise taustal, see on tasu püstiasendi eest. Seda saab tuvastada isegi 20-aastasel, sest inimene on kahel jalal kõndinud 16-17 aastat, sellest piisab esimeste väiksemate osteokondroosi tunnuste ilmnemiseks.

Vaid vähesed, kellel on suurepärane geneetika, suudavad seda vältida ja need on inimesed, kes kontrollisid hoolikalt füüsilist aktiivsust, jälgisid selgroo seisukorda ja hoolitsesid oma tervise eest juba noorest peale. Varem või hiljem algavad selgroolülide vahelistes ketastes atroofilised muutused, kuid nende varasemat arengut provotseerivad põhjused on palju:

• lülisamba vigastused;
• raske füüsiline aktiivsus;
• passiivne eluviis;
• skolioosi ja muude selgroo deformatsioonide olemasolu;
• vitamiinide, mineraalide puudus;
• ainevahetushaigus;
• lülisamba kaasasündinud anomaaliad;
• ülekaalulisus;
• pidev stress;
• nakkushaigused, hormonaalsed haigused.

Osteokondroosi arengut selgitavad umbes 10 teooriat: hormonaalsed, vaskulaarsed, pärilikud, nakkus-allergilised ja teised. Ükski neist ei anna põhjalikku teavet selgroos toimuvate muutuste kohta, eeldatakse, et need kõik täiendavad üksteist.

Arvatakse, et osteokondroosi arengu kõige olulisem tegur on lülisamba pidev ülekoormus. Kehv rüht, istumine ja ebaühtlase seljaga kõndimine põhjustavad lihas-sidemete aparatuuri ja lülivaheketaste lisakoormust. Olukord halveneb, kui inimesel on selgroolüli struktuursed tunnused või selle kudede toitumishäired.

Kuidas areneb osteokondroos

Haiguse areng võib jagada neljaks järjestikuseks etapiks:

1. Esialgsel etapil kaotab nucleus pulposus vett, mis põhjustab mikropragude ilmnemist. Reeglina ei esine haiguse ilminguid.
2. Ketta kõrgus väheneb, mis põhjustab osteokondroosi esimesi sümptomeid. Segmentidevahelise kauguse muutumise tõttu väheneb selgroo sidemete toonus, mis võimaldab selgroolülidel nihkuda oma anatoomiliselt õigest asendist. Haigus esineb sageli lainetena, see tähendab, et sellega kaasneb remissiooniperiood koos sümptomite puudumise või väikese ebamugavuse ja ägeda valu ägenemisega.
3. Intervertebraalne ketas deformeerub, selle sisu hakkab välja paistma, millega kaasnevad rohkem väljendunud ilmingud. Mõnikord täheldatakse artroosi ja selgroolülide subluksatsiooni. Tekib aseptiline põletik ja teatud segmenti ümbritsev kude paisub. Valu ilmneb pidevalt, võimalikud on lihasspasmid ja piiratud liikuvus.
4. Osteofüütide välimus. Selgroolülide nihkumise tõttu lülitab keha sisse kompensatsioonimehhanismid ja püüab taastada lülisamba tugi- ja kaitsefunktsiooni, selgroolülide pinnale tekivad luukasvud, osteofüüdid. Samal ajal kasvab ka kiuline kude. Nende protsesside tulemusena ühinevad 2 või enam selgroolüli, moodustades ühtse konglomeraadi. See põhjustab alati närvide pigistamist, ägedate neuroloogiliste sümptomite ilmnemist, pareesi, halvatust ja muid tõsiseid probleeme.

Valdav hulk inimesi alahindab haiguse tõsidust, ignoreerib sümptomeid ega pöördu arsti poole. Kahjuks õitsevad arvukad ravitsejad, kes lubavad probleemist kiiresti vabaneda, kasutades erinevaid tehnikaid ja kahtlaseid harjutusi, teadmata kõiki haiguse nüansse. Sellised meetodid ei anna parimal juhul tulemusi, halvimal juhul kutsuvad nad esile osteokondroosi kiiret progresseerumist ja tüsistuste arengut.

Sümptomid

Täpsed sümptomid sõltuvad lülisamba osast, milles patoloogilised protsessid esinevad, kuid on olemas üldised märgid, mis eksisteerivad väljaspool lokaliseerimist. Nende hulka kuuluvad valu, motoorsed ja sensoorsed häired.

Valu võib olla radikulaarne ja lihaseline. Esimene on seotud selgroo vajutamisega teatud tasemel. See koosneb kahest osast, tundlikust ja mootorist. Sõltuvalt sellest, milline osa on kokku surutud, tekivad sensoorsed või motoorsed häired.

Radikulaarne valu

Selle teine nimi on neuralgia. Kokkusurutud, paistes närvijuur annab reaktsiooni igale šokile, mis väljendub terava valuna, mis sarnaneb elektrivooluga. See võib tulistada kaelast käsivarre, alaseljast jalga, sellist teravat impulssi nimetatakse lumbagoks. Kui see esineb nimmepiirkonnas, on see lumbago, kaelas on see tservikago. Reeglina võtab inimene sellistel hetkedel sundasendi. Valu provotseerib köhimist, naermist, aevastamist, nutmist ja intensiivistab kõiki selgroogu raputavaid liigutusi.

Lihasvalu

Plaadi defektid ei suru alati juure kokku, need võivad liikumise ajal mõjutada lähedal asuvaid lihaseid, sidemeid ja fastsiaid. Sellises olukorras valu ei tule, see muutub püsivaks ja valutavaks, millega kaasneb selja jäikus ja seda nimetatakse müofastsiaalseks. Valu allikaks ei ole juur, vaid lihased, mis reageerivad igale stiimulile kokkutõmbumisega. Kui ärritav tegur neid pidevalt mõjutab, areneb kontraktsioon pidevaks valulikuks spasmiks.

Sensoorsed häired

Kui spasmiline lihas või eend surub närvijuure tundlikku osa, tekivad mitmesugused tundlikkuse häired. Nendega võib kaasneda valu või ilmneda, kui see möödub. Need väljenduvad sõrmeotste, varvaste, jalgade tuimusena ja roomamistundena.

Liikumishäired

Tekib siis, kui närvi motoorne osa on kahjustatud. Need väljenduvad lihasnõrkuse, pareesi või täieliku liikumatuse, halvatusena. Sagedamini täheldatakse seda alajäsemetel koos väljaulatuvate osadega, nimmepiirkonna lülivaheketaste herniaga, kus läbivad sääre- ja labajala lihaseid innerveerivad struktuurid. Sarnane olukord tekib ülemistes jäsemetes koos emakakaela lülisamba kahjustusega.

Kaugelearenenud osteokondroosi korral pöördub jalg sissepoole, inimene tõstab selle sammu astumiseks kõrgele, seda nimetatakse astumiseks ("kuke kõnnak"). Esialgu ilmneb lihaste nõrkus, inimene ei suuda kandadel ja varvastel seista ning alatoitumise tõttu kaotab sääreosa märgatavalt kaalu ja seejärel atroofia. See võib viia täieliku halvatuse ja puudeni. Liikumishäired on ohtlikud, sest sageli ei kaasne nendega valu ja need tekivad isoleeritult, mistõttu ei pöörduta õigel ajal arstide poole.

Osteokondroosiga võivad tekkida vegetatiivsed-troofilised häired, kuid harva. Need väljenduvad jäsemete külmetuse või kuumatunde, naha kuivuse või tugeva higistamise, juuste väljalangemise ja küünte toitumishäiretena.

Emakakaela lülisamba osteokondroos

Selle sektsiooni selgroolülid on väga liikuvad. Seda läbivad suured veresooned, seal on närvisüsteemi autonoomsed struktuurid, kaela sidekirme, lihased, palju närviganglioneid, seega võivad sümptomid ilmneda kaelas, peas, õlavöötmes ja ülajäsemetes. Patsiendid püüavad hoida oma pead vähem valutavas asendis ja pöörata kogu keha. Emakakaela lülisamba osteokondroosiga võivad kaasneda:

• pearinglus;
• müra, helin kõrvus;
• peavalu, mis katab nagu kiiver;
• iiveldus;
• roomamise tunne;
• ähmane nägemine;
• unehäired;
• suurenenud ärrituvus;
• ähmane nägemine;
• käte, õlgade, pea, kaela naha tuimus;
• ülemise õlavöötme lihaste nõrkus;
• rõhu muutused.

Kui tekib radikulaarne sündroom, tekib tulistamine, piinav valu peas ja kaelas. Kui osteokondroosi taustal tekib eend või lülidevaheline song, võib tekkida veresoonte muljumine. See põhjustab aju verevarustuse häireid, mis võib põhjustada minestamist ja isegi insuldi.

Rindkere piirkonna osteokondroos

Harva nähtud. Patsiente häirib seljavalu abaluude tasemel, mis võib intensiivistuda sügavate hingetõmmetega. See võib esineda ka rinnaku taga, mida võib segi ajada südameprobleemidega. Kui latissimus-lihas on kahjustatud, täheldatakse abaluu alumises nurgas tugevat valu, mis levib õlale ja rinnale. Serratus-lihaste mõjul tekib valu raskete esemete tõstmisel pea kohal, eriti tõukamisel.

Kui seljaaju juured on pigistatud, suureneb innervatsiooni kahjustuse tõttu oht haigestuda mitmetesse siseorganite haigustesse, näiteks:

• bronhiit, astma, kopsupõletik;
• urineerimishäired, püelonefriit, glomerulonefriit;
• koletsüstiit, kollatõbi, seedehäired;
• allergilised reaktsioonid jne.

Uuringute kohaselt võib 7. rindkere selgroolüli osteokondroosi kahjustus põhjustada suhkurtõbe.

Nimmepiirkonna osteokondroos

Nimmelülid on massiivsemad ja laiemad, kuna nad peavad teiste osakondadega võrreldes taluma suuremaid koormusi ja me ei räägi ainult nende enda kehakaalust. Koormate kandmine kätes, õlgadel, peas, raskete raskuste tõstmine, koormus, mis enamasti läheb ka alaseljale, nii et osteokondroosi ja selle tüsistusi esineb selles osakonnas kõige sagedamini.

Nimmepiirkonna osteokondroosi klassikaline ilming on lumbago (lumbago). See on järsk, tugev, põletav valu, mis tekib ootamatult ja meenutab elektrilööki. See on seotud närviretseptorite ärritusega, mis läbivad mõjutatud intervertebrilise ketta kudesid. Järgmisena provotseerib valu aseptilise põletiku tekkimist ja sellega liitub müofastsiaalne sündroom.

Ebameeldivaid sümptomeid põhjustavad nimmepiirkonna teravad pöörded ja raskete esemete tõstmine. Lihaste tooniliste reaktsioonide ilmnemisel tekib liikuvuse piiramine. Patsiendid kirjeldavad seda kui näpitsat, mõnikord higistamist ja valuga kaasneb krigisev heli. See läheb mööda kogu alaselga, kui valu veidi taandub, on juba selgem lokaliseerimine märgatav.

Kui esineb tüsistusi suure intervertebraalse songa kujul, võib tekkida koonuse sündroom. Seda iseloomustab põie lõtv halvatus, patsiendid kannatavad uriini- ja roojapidamatuse all, kõhukelme tuimus ja jalgade halvatust ei täheldata.

Diagnostika

Haiguse tuvastamisel osalevad neuroloog ja vertebroloog. Isegi kerge seljavalu ilmnemine on põhjus spetsialistilt nõu saamiseks, sest mida varem haigus diagnoositakse, seda tõhusam ja kiirem on ravi.

Diagnoosimiseks viib arst kõigepealt läbi uuringu ja uuringu. Ta uurib patsiendi kaebusi ja haiguslugu. Vestluse käigus saab ta teada, millal ilmnesid esimesed sümptomid, mis provotseerib valu, selle intensiivsust ja kestust. Diagnoosimisel on oluline teave patsiendi elutingimuste kohta: halbade harjumuste olemasolu, kutsetegevuse tüüp, vigastuste olemasolu jne.

Uuringu käigus hinnatakse keha asendit, kõnnakut, liigutuste ulatust ja naha seisundit. Võrrelge sümmeetrilisi kehapiirkondi – tervet ja haiget poolt. Arst kontrollib lülisamba erinevates osades painde ja pöörde sooritamise võimet, palpeerib sügavaid ja pindmisi lihaseid. Spetsiaalse haamriga määratakse valu ulatus ja valutundlikkus selgub peenikese nõelaga surisedes. Uuringu lõpus tehakse radikulaarse sündroomi sümptomite esinemise kindlakstegemiseks spetsiaalsete testide seeria.

Saadud andmete põhjal paneb ta oletatava diagnoosi. Selle kinnitamiseks või ümberlükkamiseks on ette nähtud instrumentaalne diagnostika:

1. Radiograafia. Uuring viiakse läbi kahes kaldus ja üksteisega risti asetsevas tasapinnas. Mõnel juhul on diagnostika näidustatud pikendamise, painde või külgsuunas painutamise asendis. Teabesisalduse suurendamiseks võib määrata kontrastainega radiograafia, sisestades kontrastainet seljaaju kanalisse või arteritesse. Piltidel on näha selgroolülide nihkumist, nende patoloogilist liikuvust, kaltsifikatsiooni, osteofüütide, skleroosi piirkondade ja lülidevahelise ruumi ahenemist.
2. Ka kompuutertomograafia põhineb röntgenikiirgusel, kuid annab rohkem teavet selgroolülide kehade, veresoonte ja sidemete kohta. Piltide abil määratakse ketaste kõrgus, lülivaheketaste rebendite kontuurid, lülisamba ebastabiilsus ja marginaalsed kasvud.
3. Magnetresonantstomograafia. Kõige informatiivsem uurimismeetod osteokondroosi tüsistuste, intervertebraalsete herniate tuvastamiseks ja seljaaju hindamiseks. Uuring mängib olulist rolli eristumisel teistest lülisambahaigustest, nagu kasvajad, anküloseeriv spondüliit, reuma, osteomüeliit jne. MRT-piltide abil saab uurida veresooni, lülidevahelisi kettaid ja närviprotsesse ilma keha kiirituseta.

Kui saadud informatsioonist ei piisa, võib määrata laboratoorsed uuringud ja ultraheli koos Doppleri sonograafiaga.

Osteokondroosi ravi

Ravi taktika töötatakse välja iga patsiendi jaoks individuaalselt, võttes arvesse tema töötegevuse eripära, degeneratiivsete-düstroofsete protsesside tõsidust, tüsistuste esinemist ja paljusid muid punkte. Kompleksteraapia on soovitatav kõigile, kuna patoloogilisi muutusi ei saa ainult ravimitega kõrvaldada. Ravi sisaldab:

• ravimteraapia;
• harjutusravi;
• manuaalteraapia;
• füsioteraapia;
• massaaž jne.

Korseti kandmine on kasulik kompleksravis. See on valmistatud selgroo konkreetse osa jaoks eraldi. Rindade jaoks kasutatakse venivast materjalist korsette, mille sees on metallist või plastikust lahased. Nimmetoe jaoks kasutatakse metallist ja plastist jäika rist- ja pikisuunalisi sisestusi. Kaela korsette nimetatakse kaelarihmadeks ja need on jäigad.

On korsette, mis on mõeldud kogu seljaaju kanali fikseerimiseks ja kehahoiaku korrigeerijaid. Need on erineva jäikusega, mille valib arst individuaalselt. Korseti kandmine tugevdab lihaseid, vähendab valu, parandab rühti ja vähendab tüsistuste tõenäosust. Seda tuleb kanda vastavalt teatud reeglitele, seega on nõutav kohustuslik konsulteerimine arstiga.

Patsientidel soovitatakse osta ortopeediline madrats ja spetsiaalsest "kujumäluga" materjalist padi. See lõdvestab kaela-, kuklaaluse piirkonna lihaseid ja hoiab ära vereringeprobleemid vertebrobasilaarses piirkonnas une ajal.

Osteokondroosi diagnoosimisel soovitatakse patsientidel vältida liigset kaalu ja liikuda rohkem, vältides raskete raskuste tõstmist, hüppamist, jooksmist, hüppamist. Kui teil on juba ülekaalulisus diagnoositud, on oluline võtta meetmeid kaalu langetamiseks: suurendada kehalise aktiivsuse taset ja kohandada toitumist. Oluline on vältida hüpotermiat, vigastusi, pikaajalist istumist ja äkilisi liigutusi. Need põhjustavad haiguse ägenemist ja sümptomite suurenemist.

Osteokondroosi ägenemise korral tasub:

• välistada füüsiline aktiivsus;
• kasutage korsetti;
• kasutage Lyapko aplikaatorit (lamage 30-40 minutit kaks korda päevas);
• kasutage arsti poolt välja kirjutatud põletikuvastaseid ravimeid;
• tagage kahjustatud lülisambaosa pidev kokkupuude kuiva kuumusega, kuid alles pärast seda, kui kliiniliste ilmingute, eriti valu, raskus hakkab vähenema.

Narkootikumide ravi

Patsientidele määratakse erinevate toimepõhimõtetega ravimite kompleks valu vähendamiseks, põletiku, lihasspasmide kõrvaldamiseks, närvisüsteemi erutuvuse normaliseerimiseks ja intervertebraalsete ketaste kudede regeneratsiooni aktiveerimiseks. Osteokondroosi korral on ette nähtud:

• Mittesteroidsetel põletikuvastastel ravimitel on põletikuvastased ja valuvaigistavad omadused. Määratud süstelahuste, tablettide või salvide (geelide) kujul. Ägenemise korral on näidustatud süstid. Kuid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine on soovitatav ainult valu korral.
• Kortikosteroididel on võimas põletikuvastane toime. Neid kasutatakse mitmepäevastel kursustel osteokondroosi ägenemise korral süstide kujul.
• B-vitamiinid on vajalikud närvisüsteemi toimimise normaliseerimiseks ja närvijuhtivuse parandamiseks. Aitab taastada tundlikkust, kaotada tuimust jne.
• Kondroprotektorid on preparaadid, mis sisaldavad kõhrekoe struktuurielemente. Eriti efektiivne intervertebraalsete ketaste degeneratiivsete-düstroofsete muutuste arengu algfaasis. Need on ette nähtud pikkade kursustena, valides individuaalselt ravimvormi: süstelahus, paikne preparaat või suukaudne preparaat.
• Vaskulaarsed ained on näidustatud kahjustatud piirkonna vereringe parandamiseks, mis aitab aktiveerida ainevahetusprotsesse, kõrvaldada kudede turset, taastada lülidevahelisi kettaid ja vähendada veresoonte tüsistuste tekke riski.
• Lihasrelaksandid vähendavad spastiliste lihaste toonust, mis aitab vähendada valu ja hoiab ära patoloogiliste muutuste teket lülisamba liigestes.

Ravimid määratakse kursuste kaupa, kasutamise kestus ja annus määratakse iga patsiendi jaoks eraldi. Mõned neist on ette nähtud tablettide, teised geeli, salvi või paikse kreemi kujul.

Väljakannatamatu valu korral, mida valuvaigistid ei kõrvalda, tehakse novokaiini ja lidokaiini blokaadid, mis leevendavad koheselt valu. Lisaks anesteetikumidele võib põletikuvastase toime saavutamiseks lisada kortikosteroide.

Blokaadi viivad läbi steriilsetes tingimustes eranditult spetsialistid. Tavaliselt süstitakse ravimeid mõlemale poole lülisamba piirkonda, kus valu põhjustavad närvid läbivad. Blokaaditehnikaid on palju, arst otsustab, milline neist on konkreetsel kliinilisel juhul optimaalne.

Füsioteraapia

Füsioterapeutilised protseduurid valitakse samuti individuaalselt. Nende ülesanne on suurendada teiste ravimeetodite efektiivsust, kõrvaldada mitmeid ebameeldivaid sümptomeid ja kiirendada lülidevaheliste ketaste taastumist. Kõige sagedamini näidatakse patsientidele:

• elektroforees;
• ultraheliravi;
• magnetteraapia;
• nõelravi jne.

Protseduurid on ette nähtud 10 või enama protseduuriga kuuridena.

Lülisamba tõmbejõud

Tõmbeteraapia on viis külgnevate selgroolülide vahelise kauguse suurendamiseks, mis vähendab survet muutunud lülidevahelisele kettale. See vähendab oluliselt valu ja tagab lülidevahelise ketta aktiivsema taastamise. Protseduur viiakse läbi spetsiaalsete seadmete abil, mis annavad selgroole tõmbekoormuse. Pärast seda soovitatakse patsiendil tulemuse kindlustamiseks kanda korsette.

Ennetavad meetmed

Osteokondroos on enamasti keha vananemise tagajärg, kuid selle enneaegse arengu vältimiseks peate järgima lihtsaid soovitusi:

• vältida tõsist hüpotermiat;
• jälgida kehakaalu;
• tehke regulaarselt võimlemist, eelistage neid spordialasid, mis leevendavad selja stressi ega koorma seda üle, näiteks ujumine;
• keelduda halbadest harjumustest;
• ärge tõstke suuri raskusi, tõstke koormaid ja kandke neid sirge seljaga;
• jälgige oma kehahoiakut, ärge lonkage kõndides, arvutiga töötades, kirjutades jne;
• ravige lamedaid jalgu, kui need on olemas;
• Säilitage tasakaalustatud toitumine ja jooge rohkem vett, et vältida dehüdratsiooni.

Esimeste ebameeldivate sümptomite korral pöörduge viivitamatult arsti poole. Nende lihtsate soovituste järgimine aitab hoida teie selja tervena ja vältida haiguse enneaegseid sümptomeid.

Osteokondroos on väga levinud haigus, kuid kui pöörate oma tervisele suurt tähelepanu, saate sellega võidelda, peamine on õigeaegsete meetmete võtmine. Selle sümptomite ignoreerimine põhjustab ainult tüsistuste tekkimist, mis nõuab keerukamat ja pikemat ravi.